办案手记 | 从一起人身保险合同纠纷看保险法之“最大诚实信用原则”

魏鹏

案情简介：

2017年9月，刘某通过手机登录某人寿保险公司的微信公众号平台，以线上投保的方式，为自己购买了三份“重大疾病”保险产品，保险责任涵盖了癌症等多种重大疾病，保险金五十余万元。刘某填写了投保人、被保险人的个人信息，回答了保险人提出的问题，进行健康告知。在查阅保险条款、确认相关信息后，刘某将签署的《电子投保申请书》提交给保险公司审核，保险公司审核通过后向刘某做出同意承保的决定，并出具保险单和保险合同。刘某向保险公司缴纳了首期保费，并于第二年缴纳了第二期保费，保费合计约三万元。

2018年10月，刘某经医院检查确诊为乳腺癌，并进行了右乳部分切除手术。出院后，刘某向保险公司提出理赔申请，希望获得三份人身“重大疾病”保险产品的保险金；但是，保险公司在理赔时发现刘某曾于2017年3月（投保前）在医院进行过超声波检查，超声结果显示为“右乳实性结节”。故可知，刘某在购买三份保险之前，已查出存在右乳实性结节，明确知晓自身健康状况。在订立保险合同的过程中，刘某却在人身保险投保书的“健康询问”部分中勾选“否”。保险公司认为，刘某未履行如实告知义务，因此拒绝向刘某理赔，并解除了保险合同。刘某收到理赔决定书后对此结果表示不服，认为很多女性多会患有乳腺结节，并且认为那次检查结果与自己患有癌症没有因果关系，保险公司应当向其理赔。在与保险公司无法达成协商一致结果后，向人民法院提起诉讼，要求保险公司承担保险责任，支付保险金。

保险公司是否应向刘某支付保险金？

问题聚焦：

1.保险公司是否就健康告知事项向投保人进行了询问并明确说明？

2.投保人是否履行了如实告知义务？

3.未履行如实告知义务，是故意还是过失？

审理结果

上述案件一审由北京市丰台区人民法院立案受理，丰台区人民法院审理认为，根据《保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，保险公司就相关问题提出询问时，刘某有将其身体检查结果如实告知的法定义务，未将该情况告知保险公司的事实，已在客观情况上导致保险公司无法依据客观情况进行核保，且该事实足以影响保险公司决定是否同意承保，刘某主观存在不履行如实告知义务的故意。

根据《保险法》第十六条第二款规定：“投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”；第四款规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”

综上所述，一审法院判决驳回刘某的诉讼请求。

刘某不服，提出上诉。

案件二审由北京市第二中级人民法院受理，二审法院审理认为，刘某应根据《保险法》最大诚实信用原则向保险公司履行如实告知义务，其以保险公司未履行明确说明义务及无人询问为由主张保险公司应承担保险责任缺乏依据，不予采纳。此外，保险公司作为保险人，其通过对商业保险风险进行判断来决定是否承保的标准与医学认定的关联性标准并不能简单等同。

故此，二审法院维持一审判决结果，再次驳回了刘某的上诉。

律师意见

1.本案中，刘某作为投保人和被保险人因投保时未履行如实告知义务，违背保险法之最大诚实信用原则，最终未能获得保险赔偿，后果应当由刘某个人承担。

投保人的如实告知义务是保险合同最大诚信原则的体现。危险评估、产品信息评估是保险交易的必要环节，与危险有关的情况主要由投保人知悉，履行如实告知义务是法律为解决保险交易中的信息不对称问题赋予投保人的义务，也是信息交换的有效途径。

法律要求投保人如实告知，但并无过分苛责，投保人的责任负担有所限定。投保人应告知的事实，限于其知悉或应当知悉的重要事实。至于何为“重要事实”，根据同类一般人的常识标准判断即可，即需行为人尽到同类一般人应有的谨慎注意。如果义务人是商业经营者，他就应当尽通常业务中应有的谨慎；如果是普通消费者，他就应当尽普通一般人应有的谨慎。本案中刘某曾在北京安贞医院超声检查时被确诊为“右乳实性结节”，在保险合同签订过程中，未如实告知保险公司询问的问题，也未主动告知，可见其未履行如实告知义务。

2.保险公司因履行了健康询问义务，且询问内容明确具体，形式符合法律规定，故在本案中依法享有合同解除权，不必承担保险责任。 

保险人在保险合同签订过程中，对被保险人相关事项进行询问并解释说明，使投保人知悉并理解的如实告知行为是诚实信用原则的要求。实践中，保险人通常采用提前印刷的健康询问告知书或是通过网络为载体对健康告知事项向投、被保险人进行询问。一般来说，如果投保人在健康询问告知书上签字确认，可以认定保险人已经进行了询问，且相关回答是投保人的真实意思表示，投保人不得在签字确认后又以自己未阅读为由拒绝承担签字的后果。以上认定的除外情形是：投保人有证据证明保险业务人员劝说投保人先直接在健康询问告知书上签字，之后保险业务员再收回健康询问告知书，代投保人填写相关询问事项，因为这种情况无法认定保险人已经尽到了询问义务，投、被保险人自然就没有告知的义务，保险公司则不能援引保险法关于“违反如实告知义务”的相关规定而解除保险合同。

本案中，刘某先后多次购买相同人身重疾保险产品，保险合同中相关询问条款及电话回访录音均可证明保险公司在其投保过程中对投、被保险人的情况进行了书面询问，对保险条款尤其是保险责任和责任免除的相关内容向投保人、被保险人进行明确说明。投保人和被保险人均为完全民事行为能力人，能清楚认识签署文件的法律后果，其虽然通过微信公众号，以电子网络方式进行投保，但在《电子投保确认书》上的签字意味着对《电子投保申请书》内容做出确认的意思表示。在保险人履行明确询问义务的前提下，可行使法定的合同解除权，解除保险合同，并不赔付保险金。

3.考察行为人主观心态，理清保险法中故意与重大过失的区分界定标准。

投保人未履行如实告知义务的主观心态，要区分故意和重大过失。我国《保险法》第十六条对于投保人故意不履行如实告知义务和重大过失不履行如实告知义务的后果分别作了规定。

那么如何区分故意和重大过失不履行如实告知义务？

所谓“故意”，是指投保人明知或者应当知道与被保险人的相关情况为重要事实而故意隐瞒。《保险法司法解释二》第五条规定，保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。

所谓“重大过失”，是指投保人虽明知或应知被保险人有关的情况，但因疏忽未能认识到该情况为重要事实。

如果投保人的主观心态是故意，则不必进行因果关系的论证；如果有证据证明投保人主观心态是重大过失，在此情况下若发生保险事故，其不如实履行告知义务对保险事故的发生存在直接严重影响的，司法实践和习惯上会认为此种情况需要进行因果关系鉴定。因此，在没有证据证明或没有事实表明当事人不如实告知的主观心态是重大过失，结合整体情况可以认定投保人心态是故意的，不需要进行因果关系鉴定，保险公司亦不负有相应的举证义务。

律师后语

诚实、信用是市场经济活动正常进行的重要条件之一，保险市场的特殊性，决定着其较之一般民事活动，需要具备更高程度的诚信。保险法之最大诚实信用原则要求各方当事人本着真实善意的态度设立、变更、消灭保险法律关系，不得损害他人或社会利益；按照诚实守信规则行使权利、履行义务，平衡协调彼此之间的利益关系，抵制和纠正保险交易过程中不诚实、不守信行为。

为解决保险交易中的信息不对称问题，有必要赋予保险交易双方一定的信息披露义务，即投保人和保险人各自向对方主动提供相关信息：保险人明确询问和说明，投保人如实告知相关重要事项，这是保险交易双方当事人权利义务的再分配，更是诚实信用原则的体现。考察保险交易双方是否履行了相应义务，即可做出责任认定。刘某患病的遭遇值得同情，但其情况确实不符合“诚实信用”，保险公司并非恶意拒赔，而是遵守行业规则的表现，如若让不理解规则甚至恶意利用规则的人突破规则底线，最终受损害的则是那些为预防风险善意购买人身保险而遵守规则的人。

践行诚实信用原则，矫正因保险交易活动的专业技术性、掌握市场信息和有关事实情况的不对称性、保险合同格式性等因素所造成的利益失衡状态，最终实现真正平衡和谐的利益关系，真正实现保险“我为人人，人人为我”的互助初衷。

魏鹏律师，京都律师事务所合伙人，先后在中国平安人寿保险公司和中银保险有限公司从事法务合规工作，拥有10多年国内保险法律和业务经验。魏鹏律师为多家保险公司、中介机构以及投资机构提供法律服务，包括保险公司常年法律顾问、合规咨询、代理诉讼和仲裁案件，以及保险资金运用等。魏鹏律师专注于保险行业法律法规及合规方面的研究，曾经根植于人寿个险基层，特别了解人寿保险基层业务的法律需求，并能结合银保监会合规要求，合理运用规则，能够向保险公司及个人提供合规经营、合规展业以及保险需求方面的法律咨询和帮助。

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